胡玉坤: 臺灣長期照護模式的“在地化”特色

選擇字號:   本文共閱讀 184 次 更新時間:2019-11-08 21:53:05

進入專題: 老齡化   養老問題   臺灣  

胡玉坤 (進入專欄)  

  

   自1993 年步入老齡化社會后,臺灣就開始探索“在地老化”的創新之路。從2008年推出長照1.0,到2017年更新為長照2.0。一路走來,盡可能延長老年人在家里與社區中得到共同照護的理念,愈來愈成為一個社會共識。其中,健康的“在地化”成為重中之重。各種創新計劃層出不窮,形形色色的創新項目也開展得如火如荼。盡管臺灣各地在推進長照方面都因地制宜,但其著力點都放在“在地化”的居家和社區服務上面。深嵌在臺灣長照體系和實踐之中的“在地化”和“社區化”,也隨之走到了世界前列。在日常實踐中,臺灣“在地化”實踐的各個維度互為交織,有時幾乎同步推進。但為了敘述方便起見,我們暫且將其在地化特色歸納為以下六個維度。

  

   第一、打造扎根于社區的長照網絡

  

   按照社區整體照顧模式的理念,臺灣逐漸構筑起由ABC三級單位組合而成的長照網。A級單位刻意被命名為“社區整合型服務中心”,顧名思義是凸顯其立足社區提供整合性服務的屬性。除了自行或以特約方式提供服務外,這個平臺的主要任務是進行個案管理并依據個案的需求鏈接資源。A級據點提供的服務基本囊括了長照2.0政策中提出的17項內容。它還要對B級和C級提供督導與技術支持,即承擔為B、C兩級兜底的責任。A級單位的個案管理師常常與長照專員一道評定老人的需求等級,為其量身打造個性化的照顧計劃。

  

   被稱為“復合型日間服務中心”的B級,也以社區為平臺。除輸送既有的長照服務項目,它也致力于提供居家服務、日間照顧等多元服務。

  

   最貼近老人的要數被譽為舊時“柑仔店”的C級,即“巷弄長照站”。這是具體將服務落到實處的一個照護點,系名副其實扎根草根的一個當地資源。各種專業人員時常走進社區,提供社會參與、健康促進、供餐服務、預防及延緩失能等形形色色服務。

  

   該模式的推動策略在于培植A級,擴充B級,廣設C級。迄今為止,作為服務載體的ABC三級單位已有了長足發展。據臺灣衛生福利部披露的信息,到2018年3月底,小區整體照顧服務體系已布建212個A級“小區整合型服務中心”、731個B級“復合型服務中心”和597個C級“巷弄長照站”。

  

   除了ABC體系,臺灣也積極發展日間照顧、小規模多機能服務設施、團體家屋及家庭托顧等嵌入社區之中的其他服務資源。團體家屋是專為社區中具一定行動能力的失智癥患者提供的照顧和設施。由上述分析可見,臺灣扎根社區的整體照顧體系已初具規模。

  

   第二、構建以社區為本的整體照顧服務體系

  

   為了實現“在地老化”的政策目標,始于長照1.0,臺灣就在社區服務體系上大做文章。長照2.0傾力于推動老人有“歸屬感”的社區整體照顧模式。這目前仍是長照政策推動的“重中之重”,堪稱臺灣頗具本土特色的一個創新之舉。該模式的基本理念是“期望失能長者在住家車程30分鐘以內的活動范圍內,建構‘結合醫療、介護、住宅、預防、以及生活支持’等各項服務一體化之照顧體系。”為此,長照2.0確立的資源發展原則是,優先擴大居家服務供給量,普及日間照顧中心,構建以小區為基礎的整合式照顧服務體系。

  

   ABC三級單位串聯起來,構成了一個在地化的服務輸送系統,也形成優勢互補的良性互動。在日常實踐中,長照專車及其隨車照服員在A、B和C據點之間巡回接送病患者。除了ABC據點,新近的干預重點也致力于在社區層面大力發展和推廣小規模多機能設施、家庭照顧者支持、失智者照護以及預防失能和推遲失能等方面的網絡建設。各種服務資源層出不窮,呈遍地開花之勢。

  

   這種接地氣的整體照顧模式大大提升了老年獲取服務的可及性,老人得以在有歸屬感的熟悉環境中追求健康和福祉。這也使家庭、社會和行政主管部門等各個主體的負擔都有所降低,從而實現了多方“共贏”,令人耳目一新。

  

   第三、整合現有的地方資源

  

   臺灣長照一直努力走整合照護之路。從長照1.0一路走來,形形色色的整合舉措五花八門,不斷推陳出新,長照體系和機制也因此而變得更為完備。

  

   (1)醫療、長照和社會三位一體的服務體系的整合。將預防保健、醫療、康復與社會福利等資源整合起來,是滿足老年人多樣化需求的必然要求。長照2.0政策提出的十七項服務,可謂醫與養融合的一個創新范例。他們涵括了日間照顧、居家服務、共餐、送餐服務、居家護理、復健服務、輔具租購、居家無障礙環境改善、小規模多機能服務、健康促進及社區預防照護、失智照顧服務、銜接出院準備與居家醫療等一攬子服務。為此,ABC體系中的地方醫療資源也在社區層面加以整合,向前端延伸到預防保健,以促進健康并推遲失能,向后端則延伸到失智癥照護和在宅醫療等。臺灣長期照護分為急性期與急性后期照護并無縫銜接,堪稱精細化。這是一種典型的跨部門跨專業的全人整合式照護模式。

  

   (2)培植以小區為基礎的健康照顧團隊也是臺灣提供優質的為老服務的一項重要舉措。鑒于長照人力的嚴重不足與分配不均現象,臺灣一直致力于整合衛生福利部、教育部和勞動部等部會的資源,培育服務社區的專業人力。在日常運作中,醫師、藥師、護理師、營養師、社工師、心理咨詢師、照顧服務員、居家服務員以及自愿者等,走進社區或深入病患者家中提供人性化的上門服務。其中社工幾乎是社區服務的一個標配。

  

   (3)醫療門診的整合。在醫療機構一級,一些A級醫院紛紛推出了老年整合性門診,提供跨科室和跨領域的治療與保健服務。臺北榮民總醫院設立的“高齡整合性門診”便是以老人為中心的整合性門診的一個典范,融合了心理、神經內科、復健、老年、家醫、牙科、護理、藥學、營養、社工等多個科室或專業領域。這一醫療照護模式既能讓老人少跑科室,又能減少醫療資源浪費。

  

   (4)臺灣主管長照的權責單位也實現了整合。在縣市一級,地方行政單位發揮了統領作用,扮演了連結并整合地方和社區資源的重要角色。各縣市均成立了長期照顧管理中心,負責連結醫療照護與生活照顧二大體系的資源,實現了單一窗口的歸口管理和統籌。臺灣長照資訊的整合也令人稱道。例如,1966長照服務專線從2017年11月起啟用。民眾在家里撥打長照服務專線便可申請長照服務。

  

   第五、提供在地化的一條龍連續性服務

  

   臺灣長照的連續性服務主要體現在醫院內外照護服務的無縫銜接上。按長照2.0政策,健康、亞健康、衰弱、失智/失能、重病/末期乃至臨終老人,統統在其關照范圍之內。故此也需要從預防到長照再到臨終的一條龍連續性的分級照護。這無疑以老人為中心通盤考慮到了各類老人的不同需求和福祉。這種全人照顧模式與世界衛生組織所倡導的“健康老齡化”十分契合。

  

   以推行全方位老齡照護模式的一個藍本--臺中醫院為例,該院自2013年7月起,致力于整合醫療衛生與社會福利資源,逐漸構筑起以老人為中心的整合性醫療照護體系。它針對罹患急性、慢性或失能等不同類型的老人,有針對性地提供多層級的醫療與照護服務,其中包括社區疾病預防與健康篩檢、老人特別門診與病房、中期照護、居家照護與護理及安寧緩和照護等特色服務。

  

   值得稱道的是,臺灣還專為失智老人打造了連續性在地服務。伴隨病程變化,失智老人在心理、生理、行為上會發生相應的變化,患者和照護者的需求也會隨之改變。這對家庭尤其是照護者是沉重的負擔乃至考驗。毋庸說,失智失智癥患者需要醫療、居家及社會服務的整合性介入。

  

   臺灣著力于在社區平臺提供連續性服務。對失智癥患者的照顧始于從社區發現個案,緊接著可能涉及轉診、社區支持、急性處理,一直到末期安寧照顧等。輕度患者可以繼續留在家中,也可選擇去日間照料中心尋求照護。到了需要全天候專業照護時,可以入住失智共同照護中心。這種多元服務的銜接有助于降低失智風險,縱然患病,也有機會獲得個別化和社區化的照顧。

  

   第六、推動多元化服務以滿足日益增長的多樣性需求

  

   臺灣在追求服務體系和服務內容的多元化方面亦可圈可點。在1.0實施期間,臺灣就開始推動在地化的以居家和小區式服務為主,機構式照顧為輔的多元服務。除了完善長照1.0提供的8項服務,長照2.0另外擴增了9項創新性服務。從健康、亞健康、失能、重病乃至臨終關懷的老人統統都被囊括在內。失能老人可以選擇ABC體系的社區整體照顧;失智者可選擇去失智共同照護;衰弱老人則能享有預防和延緩失能失智照護。有了家庭、居家、小區到住宿式照顧的多重服務組合和以小區為基礎的長照服務體系,老年人得以在熟悉環境中更彈性地利用多種在地資源,而不必非去機構養老。

  

   除了前述社區整體照顧模式的多層級性和長照資源的多樣性,參與的主體也呈多樣性。長照、醫療、社會福利等方面的機構均參與其中。長照2.0面向所有失能失智老人,但同時會兼顧城鄉、族群、性別、文化、社會經濟地位和健康狀況等各個方面的差異。故此,臺灣的長照服務不求“一刀切”,各縣市和ABC不同單位的活動因而別具特色,但都有濃濃在地化元素。

  

   一言以蔽之,上述臺灣長照的以上特點相互交織,難解難分。在實際運作中,有時可發揮協同效應。長照2.0畢竟上路不久,遠非盡善盡美。譬如,長照服務人數一直穩步增長,但服務的覆蓋率依然偏低。而且,在地理分布很不平衡。除了機構式資源較充足,居家式及小區式服務仍較匱乏。各地服務提供單位之間仍需進一步整合。不斷完善和精進過程中的臺灣長照制度,尤其是其“在地化”理念與實踐,無論是經驗抑或教訓,毋庸置疑,都不乏我們學習和借鑒之處。何去何從,有待我們進一步觀察。

  

   (原載《中國社會報》2019年1 月28日)


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